Almen praksis i Danmark blev for første gang akkrediteret over en 3-årig periode fra 1.1.2016 til 31.12.2018. Som et element i akkreditering indgår en standard om lægemiddelordination og receptfornyelser, og praksis skal udarbejde skriftlige dokumenter, der beskriver deres arbejdsgange i forhold hertil. Vi har analyseret disse dokumenter for at undersøge, hvordan praksis organiserer lægemiddelordination og receptfornyelser:
Projektet har givet indsigt i lokale måder at organisere sig på i forhold til at ordinere medicin og forny recepter. Denne viden kan bruges som inspiration for almen praksis i fremtidig organisering på området.
Almen praksis i Danmark blev for første gang akkrediteret over en 3-årig periode fra 1.januar 2016 til 31. december 2018. Akkreditering er internationalt et udbredt benyttet redskab til kvalitetssikring i sundhedsvæsnet, og det rummer også elementer af kvalitetsudvikling. Ved at udforske erfaringer i almen praksis med akkreditering kan vi blive klogere på, hvordan man kan designe og gennemføre andre kvalitetsudviklingsinterventioner i almen praksis.
Vi gennemførte en spørgeskemaundersøgelse blandt akkrediterede praksis for at undersøge, hvilken støtte de har benyttet i forbindelse med implementering, hvordan de har arbejdet med akkreditering i praksis, og hvad de oplever at få ud af akkreditering. Vi har bl.a. undersøgt erfaringerne med akkrediteringsstandarder vedrørende receptfornyelser og akutberedskab.
Projektet bidrager med anbefalinger til, hvordan kvalitetsudviklingsinterventioner i almen praksis kan designes, herunder hvordan man kan designe interventioner, der er tilpasset forskellige praksiskarakteristika.
Videnskabelige artikler:
What GPs do to meet accreditation standards - implementation activities and perceived improvements attributed to general practice accreditation. Mølgaard C, Bro F, Mygind A. BMC Prim Care. 2022 Oct 15;23(1):265. doi: 10.1186/s12875-022-01864-y.
Baggrund: ARRIBA-hjerte er et beslutningsstøtteværktøj til vurdering af risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom, som inddrager patienten i beslutningsprocessen. Værktøjet anvendes i tysk almen praksis.
Formål: Formålet med ARRIBA-hjerte-projektet var at introducere et beslutningsstøtteværktøj til vurdering af risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom, som inddrager patienten i beslutningsprocessen.
Metode: ARRIBA-hjerte blev oversat fra tysk til dansk og afprøvet i en auditundersøgelse blandt 9 almen praksisser med 21 praktiserende læger og 105 patienter. Lægerne inkluderede patienterne ved forebyggelseskonsultationer vedrørende hjerte-kar-sygdom efter de gældende kriterier for risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom (familiær disposition, rygning, alkohol, diabetes, forhøjet kolesterol, overvægt, manglende motion). Efter konsultationen udfyldte lægerne et auditskema med fem spørgsmål, og patienterne udfyldte et spørgeskema med seks spørgsmål. Der er gennemført frekvensanalyser for det enkelte spørgsmål i både auditskemaet til lægerne og i spørgeskemaet til patienterne.
Resultater: Den overordnede tilfredshed med at bruge ARRIBA-hjerte til forebyggelseskonsultationen var høj hos patienterne og de praktiserende læger. Således svarede 87 % af de deltagende patienter, at smileyskemaet fremover bør benyttes i hjerte-kar-forebyggelseskonsultationer og 90,5% af de deltagende praktiserende læger synes, at det var relevant at benytte ARRIBA-hjerte. Efter praktiserende lægers vurdering var ARRIBA-hjerte med til at øge kvaliteten af forebyggelseskonsultationen i 80,9 % af tilfældene.
Med ARRIBA-hjerte findes et beslutningsstøtteværktøj på dansk, som er frit tilgængeligt og kan integreres i en klinisk hverdag. ARRIBA-hjerte kan downloades på https://arriba-hausarzt.de/dk.
Afsluttet projekt: "ARRIBA-hjerte - patientinddragelse i beslutningsprocessen til vurdering af risikoen for hjerte-kar-sygdom" blev afsluttet i 2021 (2015-2021).
Artikel: Harbig P, Terkelsen L, Christensen MB, Donner-Banzhoff D, Christensen B. Fælles beslutningstagning med ARRIBA-hjerte i forebyggelseskonsultation. Månedsskrift for Almen Praksis, april 2021.
Let tilgængelighed af ARRIBA-hjerte er afgørende for en succesful integration i klinisk hverdag. Der ansøges aktuelt midler, der kan sikre, at ARRIBA-hjerte integreres i lægesoftwareprogrammerne (bl.a. XMO, EG Clinea, PLC, Novax, MedWin, Ganglion). ARRIBA-hjerte skal trække de tilgængelige patientdata, som er registreret i lægeanvendersoftware (navn, alder, køn, systolisk blodtryk) og automatisk overføre disse til ARRIBA-hjerte-softwaren. Pilotafprøvning i lægesoftwareprogram XMO forventes gennemført i 2022/23.
Baggrund: Medicin i Midt er et regionalt kvalitets- og efteruddannelsesprojekt, som er gennemført i et samarbejde mellem Region Midtjylland, Kvalitet og Lægemidler, og Praktiserende Lægers Organisation i Region Midtjylland (PLO-M). Hensigten er at optimere kvaliteten af lægemiddelbehandlingen hos udvalgte patientgrupper, at opnå afledte økonomiske effekter på medicinområdet og at give almen praksis redskaber til kvalitetsudvikling. Medicin i Midt inkluderede tre delprojekter: et efteruddannelsesforløb med fokus på polyfarmaci og medicingennemgang (delprojekt 1), udsendelse af informationspakker med fokus på rationel farmakoterapi ift. specifikke lægemidler, inkl. datarapporter over lægemiddelforbrug i egen praksis (delprojekt 2) og praksisbesøg (delprojekt 3. Forskningsenheden for Almen Praksis har gennemført en evaluering af delprojekt 1 og 2.
Formål: Formålet med evalueringen af Medicin i Midt var at dokumentere projektets aktiviteter, herunder belyse hvordan de forskellige delprojekter blev modtaget i almen praksis. Endvidere var formålet at give læring til fremtidig kvalitetsudvikling i almen praksis.
Metode: Evalueringen omfatter både kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. I delprojekt 1 benyttedes spørgeskemaer, observationer og interviews. I delprojekt 2 anvendtes spørgeskemaer og interviews.
Resultater og konklusion: Resultaterne viste, at Medicin i Midt generelt fik en positiv modtagelse blandt de praktiserende læger, som deltog i projektet. På baggrund af erfaringerne fra projektet er følgende anbefalinger til fremtidige kvalitetsudviklingsindsatser sammenfattet:
Perpektiver: Evalueringen af Medicin i Midt har givet nye indsigter i, hvordan faglige indsatser, som er udviklet i et samarbejde mellem PLO-M og den regionale kvalitetsudviklingsorganisation, bliver modtaget og anvendes i almen praksis. Erfaringerne fra Medicin i Midt kan anvendes både regionalt og nationalt i det fremtidige kvalitetsudviklingsarbejde.
Finansiering: Forskningsenheden for Almen Praksis og Region Midtjylland.
Artikler:
Baggrund: Lægemiddelrelaterede problemer er vigtige årsager til patientskade og forøgede sundhedsomkostninger. Patienter med polyfarmaci (mere end fem samtidige lægemidler) er særligt udsatte, idet risikoen for lægemiddelrelaterede problemer øges med antallet af ordinerede lægemidler. Medicingennemgang er en velkendt metode til at identificere lægemiddelrelaterede problemer. For mange praktiserende læger er det dog vanskeligt at afsætte den nødvendige tid til at lave medicingennemgang hos alle polyfarmacipatienter. Hensigten med dette projekt er at undersøge, om en nyligt udviklet Medicin Risiko Score (MERIS) kan anvendes som hjælperedskab til at prioritere medicingennemgang hos patienter i størst risiko for lægemiddelrelaterede problemer i almen praksis.
Formål: Det primære formål er at fortage en ekstern validering af MERIS i forhold til scorens evne til at vurdere risikoen for potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer hos patienter med polyfarmaci i almen praksis. Et andet formal er at karakterisere potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer i denne patientgruppe.
Metode: Tilfældigt udvalgte polyfarmacipatienters medicinliste blev gennemgået af en speciallæge i klinisk farmakologi og en speciallæge i almen medicin, som efterfølgende opnåede konsensus om potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer. Speciallægernes vurderinger blev brugt som standard til at validere MERIS-algoritmens præstation.
Resultater: I alt 489 patienter blev inkluderet i hovedanalysen. Median-alderen (interkvartil interval) var 70,5 år (60–79). Der blev observeret 372 potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer hos 253 patienter (52%). Størstedelen af disse involverede potentielt uhensigtsmæssige kombinationer af lægemidler (53%). De 10 hyppigst involverede lægemiddelgrupper var antidepressiva, opioider, antipsykotika, hypnotika/sedativa, anxiolytika, diuretika, beta-antagonister, Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-hæmmere, non-steroide antiinflammatoriske midler og antikoagulerende midler. MERIS var velkalibreret over et score-niveau på 10. Diskriminationsevnen til at identificere polyfarmacipatienter med potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer var rimelig med en AU-ROC (area under the receiver operating characteristic curve) på 0,70 (95% CI: 0,65-0,74). En sensitivitetsanalyse viste lignende resultater.
Konklusion: Studiets resultater bekræfter behovet for at intensivere indsatsen for at reducere potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer blandt patienter med polyfarmaci i almen praksis. Ti lægemiddelgrupper var involveret i størstedelen af de potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer. De repræsenterer vigtige fokusområder for medicingennemgang og andre målrettede interventioner. MERIS' præstation som risikoindikator for potentielt alvorlige lægemiddelrelaterede problemer hos patienter med polyfarmaci var rimelig og kan potentielt være et nyttigt supplement til nuværende klinisk praksis.
Samarbejde og finansiering: Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem Klinisk Farmakologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus og Region Midtjyllands udviklingspraksis.
Videnskabelig artikel: External validation of the Medication Risk Score in polypharmacy patients in general practice: a tool for prioritizing patients at greatest risk of potential drug-related problems. Høj K, Pedersen HS, Lundberg ASB, Bro F, Nielsen LP, Saedder EA. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2021 Oct;129(4):319-331.
Baggrund: Medicingennemgang baseres på et resumé af patientens sygdomshistorik. For patienter med komplekse sygdomshistorier, kan dette resumé være vanskeligt at opnå for almen praksis.
Formål: At udvikle en model for bedre resumé af polyfarmacipatienters sygdomshistorik i almen praksis: the Medicines Optimization – a Systematic Approach In primary Care (MOSAIC) Model.
Metode: En prototype blev udviklet på baggrund af en litteraturgennemgang og samskabende workshops med praktiserende læger. Denne prototype blev afprøvet og løbende justeret i tre pilottests i syv klinikker i almen praksis og 66 patienter. Data omfattede workshops, deltagerobservation i almen praksis og interviews med læger og praksispersonale. Analysen fokuserede på tilretning af interventionen og barrierer for at bruge den.
Resultater: Den første prototype indeholdt en detaljeret arbejdsgang i fem trin. Denne tilgang imødekom imidlertid ikke den betragtelige variation i eksisterende arbejdsgange og interesser på tværs af praksis. Den endelige model indeholdt derfor en guide med 1) afklarende spørgsmål, som kan drøftes i praksisteamet før opstart af arbejdet med patientoverblik, og 2) et eksempel på et resumé til inspiration.
Konklusion: MOSAIC-guiden er et pragmatisk redskab, der kan facilitere en systematisk, teambaseret tilgang for almen praksis til at udarbejde resuméer over patienters sygdomshistorik til brug for medicingennemgang. Guidens fleksible og faciliterende format gør den anvendelig for praksis med forskellige udgangspunkter i arbejdet med patientresuméer.
Finansiering: TrygFonden og Region Midtjyllands Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalg for Almen Praksis
Baggrund: Blodfortyndende behandling (AK-behandling) nedsætter risikoen for blodprop i hjernen (stroke) hos personer med atrieflimren (AFLI). I Danmark har ca. 150.000 personer AFLI, men over 50.000 af dem får ikke AK-behandling. AK-behandling af AFLI-patienter er ofte livslang behandling, som kan have generende og potentielt alvorlige bivirkninger. Afvejning af fordele og ulemper ved behandling er svær for både læge og patient, og den usikkerhed, der kan opstå, ser ud til at være en væsentlig til, at mange patienter ikke er i hensigtsmæssig AK-behandling. En anden grund kan være, at vigtig information om diagnose og behandling simpelthen går tabt i ”systemet”. I Danmark varetages 90% af AK-behandlingen hos AFLI-patienter af praktiserende læger. Kan vi sikre, at læge og patient har de nødvendige oplysninger og kan få den hjælp, de har brug for, vil mange flere få den rette behandling og undgå at få et stroke.
Formål: At udvikle en intervention, der kan optimere AK-behandling af patienter med AFLI i almen praksis.
Indhold og forskningsdesign: Projektet består af to dele. Vi undersøger årsagerne til manglende AK-behandling ved gennemgang af patientjournaler i almen praksis samt via fokusgrupper med patienter, praktiserende læger og personale fra almen praksis. Herved identificeres de faktorer, der fremmer og hæmmer optimal AK-behandling (del 1). Vi udvikler en intervention, bygget på indsigter opnået i projektets første del (del 2).
For at sikre at interventionen er relevant for dem, der skal bruge den, og kan fungere i dagligdagen, udvikler vi den i tæt samarbejde med patienter, pårørende, praktiserende læger, praksispersonale og hjertespecialister. Interventionen skal sikre, at alle patienter med AFLI får taget beslutning om AK-behandling på et velinformeret og højt fagligt niveau. Interventionen forventes at indeholde en IT-løsning, der kan identificere AFLI-patienter uden AK-behandling, et redskab, der giver lægen overblik over alle relevante medicinske oplysninger og forslag til behandling, og et dialogværktøj, der sikrer, at patienten er hensigtsmæssigt inddraget og informeret.
Perspektiver: Hvis den udviklede intervention er effektiv og realistisk at indføre i den kliniske hverdag i almen praksis, vil den kunne udrulles i større skala, hvorved det forventes at flere AFLI-patienter vil modtage AK-behandling, og færre vil få et stroke.
Baggrund: Mange patienter med multisygdom får meget medicin. De kommer til årlige statussamtaler i almen praksis, hvor den aktuelle behandling vurderes. I samtalerne er der ofte fokus på at vurdere den aktuelle sygdomssituation for en enkelt diagnose, mens patientens samlede perspektiv på behandlingen kan være svært at inddrage inden for de eksisterende rammer.
Formål: At udvikle og pilotteste et spørgeskemabaseret redskab til forberedelse og inddragelse af patienten i forbindelse med medicingennemgang i almen praksis: the PREparing Patients for Active Involvement in medication Review (PREPAIR) tool.
Metode: En litteraturgennemgang blev gennemført og efterfulgt af samskabende processer i form af en workshop med seks praktiserende læger og to pilottests (med deltagerobservation og interviews) blandt 22 patienter i tre praksis.
Resultater: Det endelige PREPAIR-skema indeholder fire udsagn om patientens oplevelse af egen medicin ift. bivirkninger, mængde, behov og tilfredshed med aktuel medicin. Derudover kan patienten notere emner, som ønskes drøftet med lægen. PREPAIR passer godt ind i den eksisterende arbejdsgang ved årsstatus. Patienten fik udleveret skemaet ved blodprøvetagning, udfyldte det hjemme og medbragte det til konsultationen med lægen. PREPAIR fik positiv feedback fra både læger og patienter. Patienterne oplevede, at skemaet hjalp dem til at reflektere over egen medicin, at det blev lettere at dele egne perspektiver med lægen, og at skemaet skabte basis for en god dialog med lægen om medicinen. Lægerne oplevede, at patienterne var bedre forberedte på dialogen om medicinen, at de fik bedre indsigt i patienternes overvejelser, og at det blev lettere at inddrage patienternes perspektiver i beslutningerne om medicinen.
Konklusion: PREPAIR er et kort, anvendeligt skema til patientforberedelse og patientinddragelse i forbindelse med årsstatus og medicingennemgang i almen praksis.
Perspektiver: Skemaet er efter projektafslutning oversat til flere sprog for at øge tilgængeligheden på tværs af etniske grupper. Det er endvidere tilpasset til brug hos ældre på plejehjem i projektet ’Sammen om medicinen’.
Finansiering: TrygFonden og Region Midtjyllands Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalg for Almen Praksis
Videnskabelig artikel: Involving patients in medicines optimisation in general practice : a development study of the “PREparing Patients for Active Involvement in medication Review” (PREPAIR) tool. Sandbæk A, Møller MCR, Bro F et al. BMC Primary Care, Bind 23, Nr. 1, 122, 2022.
Baggrund: Uhensigtsmæssig medicinering ses hyppigt hos ældre på plejehjem. Dette kan have alvorlige konsekvenser for de ældre i form af nedsat livskvalitet og unødige sundhedskontakter, foruden øgede omkostninger for samfundet. Aktiv inddragelse af den ældre og pårørende i beslutninger om medicin kan bidrage til en mere hensigtsmæssig medicinering. Vi mangler dog konkret viden fra en dansk kontekst om, hvordan ældre på plejehjem, som ofte er kognitivt og fysisk svækkede, og deres pårørende bedst inddrages. Vi mangler endvidere viden om, hvordan de sundhedsprofessionelle mest hensigtsmæssigt samarbejder ved medicinændringer hos ældre på plejehjem for at sikre et trygt og sikkert forløb.
Formål: At udvikle og pilotteste en intervention for ældre på plejehjem, som skal understøtte en fælles indsats for personcentreret medicinering. Interventionens kernekomponenter tager udgangspunkt i det nye forberedelses- og dialogværktøj PREPAIR, som skal understøtte aktiv inddragelse af ældre på plejehjem og deres pårørende (komponent 1) og et struktureret samarbejde mellem fasttilknyttede plejehjemslæger og -personale ved medicinændringer (komponent 2).
Metode: Interventionens kernekomponenter, arbejdsgange og implementeringsstrategi er blevet konkretiseret og tilpasset målgruppen via samskabende og brugerinvolverende processer. Den udviklede intervention er blevet pilotafprøvet efterfølgende på udvalgte plejehjem. Data om de ældre, deres pårørende og de fagprofessionelles oplevelse indsamles via observationer og interviews.
Projektstatus: Dataindsamlingen er afsluttet. Analyse og formidling er i gang.
Finansiering: Velux Fonden, Region Midtjyllands Praksisforskningsfonden, Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget i Region Midtjylland og Temapuljen fra Forskningsfonden for Almen Praksis.
Baggrund: Borgere med flere kroniske sygdomme (multisygdom) risikerer at blive behandlet med potentielt uhensigtsmæssig medicin (PIM), hvilket kan have omfattende individuelle og samfundsmæssige konsekvenser. International viden peger på, at der er social ulighed i den medicinske behandling af multisyge borgere, og at borgeren selv, de pårørende og de sundhedsprofessionelle kan spille en rolle for at øge eller mindske den sociale ulighed. Indsatser mod den sociale ulighed i medicinsk behandling er endnu udforsket i Danmark. Forskning tyder imidlertid på, at patientinddragelse kan være afgørende for at optimere behandlingen for borgere i særlig risiko for at få PIM.
Formål: Formålet er at identificere borgere med multisygdom, som er i særlig risiko for PIM, og at udvikle et redskab med relevans på tværs af social status og position med henblik på at inddrage borgeren i medicinsamtaler hos deres praktiserende læge. Desuden undersøges patienternes oplevelse af inddragelse og evne til at indgå i medicinsamtaler i forbindelse med introduktion af redskabet.
Metode: Registerstudier: I disse studier afdækker vi omfanget og karakteren af social ulighed i PIM blandt borgere med multisygdom ved at gennemføre to kohorteundersøgelser baseret på danske landsdækkende registre. I studie 1 identificeres de socioøkonomiske faktorer, der er forbundet med PIM. I studie 2 analyseres geografiske og praksisrelaterede forskelle i brugen af PIM alt efter social position.
Interventionsudviklingsstudie: Baseret på samskabende processer med praktiserende læger og patienter udvikles et redskab til patientinddragelse i medicinsamtalen. Redskabet vil bestå af et forberedende patientspørgeskema til at understøtte patientens deltagelse i medicinsamtalen med den praktiserende læge (læs mere under PREPAIR projektet).
Feltstudie: Ved at følge en gruppe borgere i forbindelse med deres statusundersøgelse i almen praksis, vil vi undersøge deres perspektiver på og deltagelse i egen medicinske behandling og undersøge, hvilken betydning et redskab til forbedret patientforberedelse kan have herfor.
Finansiering: Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet og Fonden for Almen Praksis.
